Warszawa, 10 grudnia 2011
Szanowny Pan
Jacek Paszkiewicz
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Szanowny Panie Prezesie, Szanowni Państwo,
Dostarczamy Państwu dokument, który, mamy nadzieję, przyczyni się do zmiany polskiej polityki finansowania lecznictwa uzależnień narkotykowych, dzięki czemu dokonana zostanie konieczna z punktu widzenia potrzeb społecznych, głęboka jego restrukturyzacja.
Biuro Rzecznika Praw Osób Uzależnionych w części II, swojego Raportu (w załączeniu), przedstawia polski system pomocy osobom używającym narkotyków, identyfikując wiele nieprawidłowości w jego działaniu, ale też wskazując dobre praktyki oraz sposoby rozwiązania najważniejszych problemów.
W Raporcie znajdziemy dane dotyczące struktury i dostępności świadczeń, nakładów na leczenie, efektów działania systemu oraz jego poszczególnych segmentów. Jego autorzy stwierdzają, że nasz model pomocy daleko odbiega od optymalnego, mimo stosunkowo dobrze rozwiniętej infrastruktury i coraz lepiej wyszkolonych kadr terapeutycznych.
Nie jest jednak podstawowym problemem systemu, jak się powszechnie uważa, niedostatek finansowania. Problemem takim jest niewłaściwa dystrybucja nakładów na pomoc i leczenie, skorelowana ze zjawiskiem wielopłaszczyznowej monopolizacji świadczeń.
Monopolizacja lecznictwa narkotykowego wyraża się w:
- uprzywilejowanej pozycji stacjonarnych ośrodków rehabilitacji (przejmują one 75 % całości nakładów na leczenie „narkotykowe”) względem lecznictwa ambulatoryjnego i substytucyjnego. W dziewięciu regionach odsetek nakładów na ośrodki stacjonarne przekracza 80 %, a wśród nich w trzech 90% (lubuski, opolski, warmińsko-mazurski);
- uprzywilejowaniu lecznictwa niefarmakologicznego;
- monopolistycznej pozycji największych organizacji pozarządowych, z których dwie, przejmują ok. 50 % nakładów na całe lecznictwo narkotykowe (w regionie opolskim jedna organizacja przejmuje według danych z 2009 r. 100% nakładów) – organizacje te według autorów raportu, prowadzą politykę wspierania dwóch wymienionych wyżej praktyk monopolistycznych.
Raport wskazuje niekorzystne skutki monopolizacji jako takiej, oraz wpływ konkretnych praktyk na poszczególne funkcje polskiego systemu przeciwdziałania narkomanii, m.in.:
- Zanik dyskusji wokół istotnych kwestii narkotykowych – w tym dotyczących samego lecznictwa – spowodowany niechęcią monopolistów do jakiegokolwiek podważania aktualnego porządku;
- Niedofinansowanie lecznictwa ambulatoryjnego, skutkujące niewłaściwymi interwencjami: nieadekwatne reakcje systemu często dotyczą osób dopiero na początkowym etapie uzależnienia/szkodliwego używania narkotyków, które dodatkowo posiadają dość poprawną sytuację rodzinną i środowiskową. Osoby te zamiast być leczonymi ambulatoryjnie, trafiają do programów rezydentalnych, długoterminowych ośrodków, gdzie stanowią znaczący bywa, że przeważający odsetek pacjentów.
- Deficyt świadczeń dla osób starszych i głęboko uzależnionych, w tym przede wszystkim deficyt leczenia substytucyjnego, skutkuje wykluczeniem społecznym i śmiertelnością tych osób, czy wysokim odsetkiem osób uzależnionych odbywających karę więzienia. Ciężar niewłaściwych interwencji, spada nie tylko na osoby z problemem narkotykowym (odbierając im resztki nadziei), ale też na ich rodziny, skazane na wieloletnie ponoszenie destrukcyjnych konsekwencji związanych z zamieszkiwaniem pod jednym dachem z uzależnionym (rozwody, demoralizacja rodzeństwa osoby uzależnionej, utraty praw rodzicielskich, itp.).
- Dodatkowo, praktyka samoobrony rodzin poprzez „wyrzucenie narkomana z domu” – zalecana przez wielu terapeutów – nakłada się na deficyt programów substytucyjnych oraz brak schronisk dla bezdomnych, czynnie używających narkotyków, co skutkuje nie tylko szybką i wielowymiarową degradacją takich osób, ale też wspiera groźną dla publicznego zdrowia i bezpieczeństwa narkomanię uliczną i podnosi wskaźniki wykluczenia społecznego. Niestety, terapeuci mając w praktyce do dyspozycji tylko jedno dostępne narzędzie – ośrodek stacjonarny – skazani są w większości na ponoszenie porażek i na nieskuteczne interwencje.
Zdaniem autorów Raportu, to źle prognozuje sukcesowi znowelizowanej Ustawie o Przeciwdziałaniu Narkomanii, gdzie wycofana w pewnej mierze represyjna reakcja prawa (art. 72), ma być zastąpioną skuteczną i wszechstronną pomocą i leczeniem.
Raport identyfikuje niekorzystne zjawiska świadczące bezpośrednio o uprzywilejowanej pozycji lecznictwa stacjonarnego.
Pacjent korzystający z oferty ośrodków rehabilitacji, może z takiego leczenia korzystać bez żadnych ograniczeń czasowych (zmieniając placówki), ponieważ jest to świadczenie niereglamentowane. Mamy tu do czynienia z kosztownym dla podatnika zjawiskiem „turystyki ośrodkowej” (według danych Helsińskiej Fundacji Praw Człowieka 75 % pacjentów ośrodków, już się w nich wcześniej leczyło).
Ośrodek rehabilitacji stacjonarnej, nie jest zobligowany do wykazywania żadnych wyników ukończonych terapii i mimo to dobrze prosperować.
Według przedstawionych szacunków, w 1/3 ośrodków (społecznościach terapeutycznych), liczba ukończonych terapii w roku, jest niższa od liczby zatrudnionego w nich personelu terapeutycznego. Według danych z 2006 roku (jedynych tego typu danych, do których autorom Raportu udało się dotrzeć), w ośrodkach tych na jednego członka personelu merytorycznego przypada średnio 0,8 ukończonych terapii. Te liczby mają dodatkową wymowę w świetle danych o kosztach działania jednego ośrodka. To obecnie od 1 do 1,5 mln złotych rocznie.
Lecznictwo „narkotykowe”, zdaniem autorów opracowania, zastygło w przyjętych 30 lat temu formułach (w bardzo wielu ośrodkach stacjonarnych praca jest nadal dominującą formą oddziaływań, terapia jest natomiast stosowana marginalnie), nie wykazuje zainteresowania modernizacją, ani dyskusją o swoich problemach. Dobrego samopoczucia większości przedstawicieli środowiska terapeutycznego nie narusza fakt, że nadpodaż usług w jednym sektorze świadczeń leczniczych i pomocowych jest okupiona ciężkimi deficytami w innych.
Raport zawiera także elementy optymistyczne. Wskazuje Mazowsze jako wyróżniający się region w Polsce, gdzie struktura świadczeń jest najbardziej adekwatna do potrzeb i zrównoważona. Na Mazowszu w 2009 roku, rozkład finansowania lecznictwa stacjonarnego w stosunku do nakładów na lecznictwo ambulatoryjne i substytucyjne wynosił w przybliżeniu 50/50 (jak już zostało wspomniane, średnia dla Polski to 75% nakładów na lecznictwo stacjonarne i 25% na ambulatoryjne i substytucyjne).
Liczba miejsc leczenia substytucyjnego:
| 2005 | 2007 | 2010 | |||
| POLSKA | WARSZAWA | POLSKA | WARSZAWA | POLSKA | WARSZAWA |
| 969 | 289 | 1522 | 600 | 2000 | 1000 |
Znaczne środki na rozwiązywanie problemów narkotykowych na Mazowszu przeznacza stosunkowo zamożna Warszawa, którą można wskazać jako przykład kreatywności, racjonalnej polityki leczniczej, a także dobrej współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia (Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ jest jednym z bardzo nielicznych, gdzie pilnuje się równowagi w dostępie do świadczeń leczniczych). Zrównoważona polityka pomocy ostatnich dwu stołecznych administracji, zredukowała narkomanię uliczną do niewidocznego niemal poziomu.
W roku bieżącym – między innymi dzięki współpracy Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, z Polską Siecią Polityki Narkotykowej i z Biurem Rzecznika – nastąpiły znaczące, pozytywne zmiany w strukturze świadczeń w regionach opolskim, pomorskim i warmińsko mazurskim. Pojawiły się tam nowe placówki ambulatoryjne udostępniające leczenie substytucyjne (w warmińsko – mazurskim zakontraktowano świadczenie, od 01 stycznia 2012). Należy tu dodać, że aktualnie tylko dwa regiony są na mapie leczenia substytucyjnego białymi plamami, są to województwa podlaskie i podkarpackie.
Niestety, poziom dostępu do leczenia substytucyjnego sytuuje Polskę na jednym z ostatnich miejsc w Europie, za to w przypadku terapii rezydentalnych, dostępność do nich daje nam jedno z pierwszych miejsc w świecie.
Wadliwa struktura polskiego lecznictwa wynika głównie z niewłaściwego rozumienia potrzeb społecznych przez samorządy, kreujące w regionach i większych miastach politykę leczniczą, ignorowanie przez nie priorytetów krajowych strategii leczniczych (Narodowego Programu Zdrowia, Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii, Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego). Wynika też z lokalnych wpływów dużych organizacji pozarządowych, wspierających monopolistyczną pozycję lecznictwa stacjonarnego i niefarmakologicznego.
Niebagatelny wpływ na sytuację, ma zdaniem wielu ekspertów nierozwojowy model lecznictwa substytucyjnego. Leczenie to, według autorów Raportu można szerzej udostępnić przez umożliwienie jego prowadzenia licencjonowanym gabinetom lekarskim. Są regiony, które pokazują jak wiele można zrobić za stosunkowo niewielkie pieniądze (małopolski, lubelski), ale też takie, które pokazują jak niewiele można zrobić mając w dyspozycji znaczne środki. Najbardziej znamienny jest przykład regionu pomorskiego. W województwie tym nakłady na lecznictwo narkotykowe należą do rekordowych.
W 2009 roku było to 42,3 tys. złotych na 10 tys. mieszkańców. To relatywnie dużo, biorąc pod uwagę, że średnie finansowanie świadczeń narkotykowych dla całego kraju to 29,6 tys. zł na 10 tys. mieszkańców. Więcej od pomorskiego NFZ przeznaczono w lubuskim (122,3 tys. zł/10 tys. mieszkańców!) i w mazowieckim (48,7 tys. zł), jednak na Pomorzu w 2009 roku na lecznictwo ambulatoryjne przeznaczono tylko 13 % nakładów, zaś na lecznictwo stacjonarne całą resztę, czyli 87%. Leczenie substytucyjne, udostępniono w tym regionie dopiero w listopadzie 2011r.
Dla optymalizacji polskiego modelu pomocy osobom używającym narkotyków potrzebne jest respektowanie przez samorządy i NFZ priorytetowych zadań wskazanych w krajowych strategiach ochrony zdrowia. Tylko wtedy uda się zmienić politykę świadczeniodawców – organizacji pozarządowych, które, jak wykazuje Raport, niemal w całości finansowane są ze środków publicznych.
Na koniec chcemy jeszcze raz dodać, że adekwatna do potrzeb społecznych struktura lecznictwa warunkuje osiągnięcie celów zakładanych przez znowelizowaną, działającą od 9. grudnia 2011 roku, Ustawę o Przeciwdziałaniu Narkomanii, w szczególności jej zapisów odnoszących się do wzmocnienia zasady „leczyć zamiast karać”.
Z wyrazami szacunku,
autorzy Raportu Rzecznika Praw Osób Uzależnionych
