Pomoc zintegrowana – Jacek Charmast
Fragment artykułu autorstwa Jacka Charmasta: „Dlaczego potrzebujemy zintegrowanych form pomocy?”, Świat Problemów, listopad 2016
Od kilku lat większość wytycznych UE zaleca tworzenie ofert zintegrowanych, celem starannego prowadzenie każdego przypadku. WHO w swoich wytycznych dla organizacji pomocy z 2007 roku wskazuje na potrzebę stosowania kompleksowych oddziaływań, w tym terapii substytucyjnej dla uzależnionych od opioidów, redukcji szkód, HAART, programów readaptacji społecznej, oddziaływań psychospołecznych. Prof. Marcin Wojnar podczas II Ogólnopolskiej Konferencji Narkotyki-Narkomania w 2014 roku, podkreślał, że optymalna pomoc równorzędnie traktuje leczenie biologiczne, oddziaływania psychoterapeutyczne, pomoc socjalną, że istotne jest zindywidualizowanie oddziaływań. Natomiast regułą w naszym kraju bywa, że klient nie otrzymuje pomocy w jednym miejscu, co jest barierą dla osób mających trudności w poruszaniu się pomiędzy instytucjami (osoby upośledzone umysłowo, bezdomne, z depresją, z zaburzeniami psychicznymi, osoby długotrwale wykluczone). W tak zorganizowanej opiece wiele pracy i pieniędzy ulega zmarnotrawieniu, ponieważ niezałatwione problemy prawne klienta niweczą efekty terapii, problemy bezdomności niweczą wysiłki lekarzy (adherencja), nieleczone choroby somatyczne nie pozwalają na podjęcie pracy lub jej utrzymanie.
Jak wyglądają potrzeby Warszawy, miasta w kraju najbogatszego, stąd najlepiej wyposażonego w infrastrukturę pomocową? Biorąc pod uwagę ponad 20 placówek ambulatoryjnych, stosunkowo łatwo tu o bezlekową pomoc terapeutyczną i względnie łatwiej o farmakoterapię opioidową; takim leczeniem objętych jest ok. 20-30% użytkowników opiatów z Mazowsza, gdy średnia dla kraju nie przekracza 10%. Miasto oferuje blisko 1000 miejsc terapii substytucyjnej dla osób uzależnionych od opiatów, co stanowi połowę wszystkich takich miejsc dostępnych w Polsce. Jedynie dwie świetlice świadczą opiekę dzienną dla osób czynnie używających narkotyków, dwie poradnie specjalistyczną pomoc prawną, brakuje usług zintegrowanych, case managment, działań środowiskowych i asystenckich.
W Warszawie działa tylko kilkanaście miejsc specjalistycznej opieki noclegowej. Tymczasem na terenie województwa mazowieckiego bezdomni mają do dyspozycji 72 placówki (w tym 29 w Warszawie), dysponujące łącznie 3395 miejscami, w tym 1523 w Warszawie, 93 w Radomiu, 55 w Ostrołęce, 73 w Płocku, 40 w Siedlcach, 160 w Turowie k. Ciechanowa).
Są to zarówno noclegownie, schroniska oferujące czasowe schronienie i pełne wyżywienie, jak i hostele zapewniające stałe lub czasowe zamieszkanie, wyżywienie oraz kompleksową opiekę wspomagającą. Dodatkowo działają wyodrębnione oddzielnie placówki dla kobiet, mężczyzn, matek z dziećmi i dorosłych. Spośród blisko 1,5 tys. miejsc dla bezdomnych w Warszawie, najwyżej 2% jest wykorzystywana przez osoby używające narkotyków. Opisywane tu deficyty wynikają nie tyle z braku pieniędzy, ile z niedostatku standardów, a także braku ścieżek postępowania przypisanych do wielu różnorodnych przypadków i uwzględniających hierarchię celów pomocy.
Jeszcze raz powtórzmy – nie tylko abstynencja powinna być celem działania programów pomocowych, liczy się też redukcja szkód, poprawa jakości życia czy stanu zdrowia. Niestety, w tradycyjnym paradygmacie pomocy – modelu rozpowszechnionym w całej Polsce – pomoc jest natychmiast wycofywana, gdy dojdzie do złamania zasady abstynencji. W przypadku osób długotrwale wykluczonych czy z podwójną diagnozą wycofywanie pomocy jest niedopuszczalne, ale oczywiście taka pomoc powinna podlegać każdorazowo modyfikacji. Dla wielu trudnych przypadków dojście do abstynencji ma większe szanse powodzenia, gdy nie jest ona warunkiem udzielenia pomocy. Droga do abstynencji jest wtedy dłuższa: prowadzi przez etapy ograniczania używania narkotyków, zmiany sposobów ich konsumpcji czy stopniowej eliminacji poszczególnych substancji u politoksykomanów (np. leków, dopalaczy czy alkoholu u osób leczonych substytucyjnie).
Dla optymalizacji modelu pomocy bardzo ważne jest rzeczywiste równouprawnienie wielu różnych celów interwencji, ale też organizacja serwisów zintegrowanych, ponieważ tylko takie znajdują skuteczną odpowiedź na bardzo złożone problemy nowego typu klienta.
Należy pamiętać, że działania zintegrowane poprzez wykorzystanie efektu synergii są działaniami tańszymi i efektywniejszymi. Co integruje działania pomocowe? Jest to lokalizacja, organizacja pracy, wspólne podejście i filozofia pomagania łączące członków zespołu poszczególnych serwisów oraz bardzo ważny element: zarządzanie przypadkiem. To działania asystenckie i case managment pozwalają integrować oferty w różnych, oddalonych nieraz lokalizacjach.
Obecnie warszawska Komisja Dialogu Społecznego ds. Przeciwdziałania Narkomanii i HIV/AIDS pracuje nad koncepcją zintegrowanego centrum pomocy, złożonego z różnorodnych serwisów celujących w większość oczekiwań klientów w zakresie terapii, leczenia biologicznego, readaptacji społecznej, zabezpieczenia opieki dziennej i całodobowej, poradnictwa prawnego, programów specjalistycznych i redukcji szkód. Jednocześnie Komisja podejmuje działania w kierunku zmian systemowych, w tym zmiany modelu readaptacji społecznej, mającej na celu objęcie opieką osób przed i w trakcie terapii, i zmianę modelu postrehabilitacji. Komisja prowadzi ponadto rozmowy z Ministerstwem Zdrowia w celu zmiany modelu leczenia substytucyjnego przez jego decentralizację i wprowadzenie możliwości wypisywania niektórych leków substytucyjnych na receptę.
Wprowadzenie takiej formuły nie tylko poszerzy dostęp do tej terapii, ale w przypadku Warszawy pozwoli znacznej części osób zamiejscowych, korzystających z substytucji lekowej w tym mieście, powrócić do miejsc zamieszkania i tam kontynuować terapię.
Koncepcja Centrum jest nadal opracowywana z udziałem m.st. Warszawy. Na obecnym etapie prac organizacje deklarujące udział w tworzeniu i realizacji projektu Centrum zgodziły się, że w jego skład wejdą następujące serwisy: poradnia leczenia uzależnień, program leczenia substytucyjnego, hostel interwencyjny i readaptacyjny, drop-in port, poradnia prawna, łaźnia i pralnia, działania środowiskowe (streetworkerskie).
