Wstęp Jacek Charmast
Dzięki wsparciu uzyskanemu w tym roku przez Jump 93 z Programu Równych Praw, którego operatorem jest Fundacja Batorego, poprawiamy znacząco nasz moduł reintegracji społecznej, konsolidując serwisy lecznicze, opiekuńcze, rzecznicze i te rekreacyjno-warsztatowe. Optymalizujemy opiekę tworząc coraz bezpieczniejsze i bardziej korektywne środowisko wzmacniające proces zdrowienia. Nie rezygnujemy przy tym ze stosowania podejścia redukcji szkód, które dodatkowo nieustannie promujemy, gdzie się tylko da. W ubiegłym roku prowadziliśmy szeroko działania na rzecz stosowania narzędzi redukcji szkód przy rozwiązywaniu problemów osób uzależnionych od nikotyny. Od lat prowadzimy też dyskusję wokoło optymalizacji przyjętego w Polsce modelu opioidowego leczenia substytucyjnego. Zwracamy uwagę na fakt, że wśród pacjentów programów substytucyjnych poważny odsetek osób dotkniętych jest zaburzeniami psychicznymi. Ten problem zaakcentujemy też wyraźnie w naszym najbliższym Raporcie Rzecznika, który zamierzamy opublikować do końca lipca b.r.
W Gazecie Wyborczej ukazał się 17 kwietnia świetny wywiad Kaspra Kalinowskiego z dr. Tomaszem Witkowskim, którego fragment z linkiem umieszczamy poniżej. To znakomity i bardzo aktualny przyczynek do dyskusji o problemach na styku zaburzeń psychicznych i uzależnień. Otwarcia dokonuje tu prof. Edward J. Gorzelańczyk, komentarzem do tego wywiadu.
Dr Tomasz Witkowski: W psychiatrii mnożenie zaburzeń wzorem medycyny chorób somatycznych okazało się ślepą uliczką
Kasper Kalinowski: Skąd pomysł na wydanie w Polsce podręcznika do samopomocy dla osób chorych psychicznie?
Dr Tomasz Witkowski: To nie tylko samopomoc, to też instruktaż, jak pomóc bliskim.
Inspiracją jest książka „Where There Is No Psychiatrist” prof. Vikrama Patela i prof. Charlotte Hanlon. I związany z nią model myślenia o „psychicznej pierwszej linii”, która jest odpowiedzią na banalny i brutalny fakt – w wielu miejscach świata specjalistów jest za mało, by „klasyczna psychiatria” mogła pomóc zażegnać kryzys zdrowia psychicznego.
Gdy Patel zaczynał pracę jako psychiatra, wyjechał do Zimbabwe, gdzie pisał doktorat. W tym kraju przypadał jeden psychiatra na 1,5 mln mieszkańców. W Czadzie, Erytrei i Angoli było jeszcze gorzej – tam jeden psychiatra przypadał na cały kraj.
Patel postanowił dać potrzebującym podręcznik. Nie ma w nim metod niepotwierdzonych naukowo porad czy opinii. To zbiór metod dostępnych dla przeciętnego człowieka. Nie trzeba być specjalistą, by je zastosować.
Podręcznik powstał na wzór wcześniejszego i sprawdzonego na całym świecie „Where there’s no doctors” („Kiedy nie ma lekarza”) , który jest uniwersalnym, kompendium medycznym opisującym większość sytuacji zdrowotnych, medycznych, urazów, chorób podstawowych oraz sposobów radzenia sobie w sytuacji, kiedy nie ma dostępu do lekarza.
Komentarz prof. Edwarda J. Gorzelańczyka
Wiele wątków, które się pojawiają w rozmowie z dr. Tomaszem Witkowskim, jest mi bliskich — zwłaszcza krytyczne spojrzenie na nadmierną wiarę w klasyfikacje diagnostyczne oraz podkreślenie roli psychiatrii środowiskowej jako realnego, a nie deklaratywnego fundamentu opieki. W swojej praktyce traktuję diagnozy ICD 10/11 oraz DSM IV/V przede wszystkim orientacyjnie, jako narzędzia porządkujące komunikację, a nie jako odbicie rzeczywistej etiologii zaburzeń. W pracy klinicznej skupiam się raczej na konstelacji objawów i na tym, jak można je wyjaśnić z perspektywy pętli korowo podkorowych, czyli funkcjonalnych układów regulacyjnych, które — moim zdaniem — lepiej oddają dynamikę zaburzeń psychicznych niż sztywne kategorie diagnostyczne. Od lat próbuję tworzyć bardziej naturalną, neurobiologicznie zakorzenioną klasyfikację, mając pełną świadomość, że obecne systemy (ICD i DSM) są konstrukcjami chwilowymi, zmieniającymi się wraz z rozwojem wiedzy neurobiologicznej i psychiatrii translacyjnej.
1. Ograniczenia DSM i ICD
Zgadzam się z tezą, że współczesne klasyfikacje psychiatryczne mają charakter przede wszystkim formalno prawny, a nie etiologiczny. Witkowski ma rację, że mnożenie jednostek diagnostycznych nie przybliża nas do zrozumienia przyczyn zaburzeń psychicznych. W praktyce klinicznej DSM/ICD pełnią funkcję języka wspólnego i narzędzia administracyjnego, ale nie są mapą etiopatogenezy. To narzędzia przejściowe — i tak należy je traktować.
2. Psychiatria środowiskowa jako realna odpowiedź
Przykłady przywołane w tekście — „ławki przyjaźni”, interwencje w Pakistanie, działania Chibandy — wskazują na to, że skuteczność w psychiatrii często zależy od prostych, dostępnych, osadzonych w środowisku pacjenta metod. To nie jest „konkurencja” dla psychiatrii, lecz jej naturalne uzupełnienie.
W istocie psychiatria powinna wrócić do swoich korzeni antropologiczno socjologicznych. Zanim stała się dyscypliną medyczną opartą na klasyfikacjach, była przede wszystkim próbą zrozumienia człowieka w jego kulturze, relacjach, rytuałach i lokalnych sposobach radzenia sobie z cierpieniem. W naszej własnej tradycji podobną rolę pełniły słowiańskie „wiedźmy” — od „wiedzieć”. Były to osoby, które potrafiły pomagać nie dlatego, że dysponowały nadnaturalnymi mocami, lecz dlatego, że znały kontekst: wiedziały, jakie napięcia, konflikty i zależności działają w danej wspólnocie, i co trzeba „naprawić”, aby przywrócić równowagę jednostce.
W tym sensie współczesna psychiatria środowiskowa jest kontynuacją bardzo starej intuicji: że człowieka nie da się leczyć w oderwaniu od jego środowiska, a skuteczna pomoc wymaga rozumienia lokalnych uwarunkowań, relacji i mikro kontekstów. Tam, gdzie zespoły środowiskowe działają konsekwentnie, efekty są lepsze niż w modelu wyłącznie gabinetowym. Pacjent psychiatryczny jest często osamotniony – kontakt z psychiatrą, psychoterapeutą czy z recepcjonistką bądź portierem to osamotnienie zmniejsza. Interakcje społeczne mogą być (i są często) terapeutyczne.
3. Kryzys psychiatrii jako kryzys kontekstu, nie jednostki
W pełni podzielam pogląd, że ogromna część cierpienia psychicznego wynika z warunków środowiskowych — przemocy, deprywacji, izolacji, braku wsparcia. Interwencja „w pacjenta” bez interwencji „w środowisko” jest często działaniem połowicznym. To nie jest nowe odkrycie — ale współczesna psychiatria dopiero zaczyna to na nowo odkrywać.
Warto jednak podkreślić, że środowisko może działać w obie strony. Tak jak bliscy potrafią pomóc, tak potrafią też najbardziej zaszkodzić. Trauma relacyjna — przewlekła, powtarzalna, osadzona w codziennych interakcjach — prowadzi do stanów wyjątkowo trudnych do opanowania, bo to właśnie relacja staje się źródłem pobudzenia, lęku, dysocjacji czy destabilizacji afektu. W takich sytuacjach kontynuowanie życia w tym samym systemie rodzinnym czy społecznym pogłębia zaburzenie, niezależnie od jakości farmakoterapii czy psychoterapii.
Dlatego czasem konieczne jest wyrwanie pacjenta z danego układu relacyjnego, choćby na pewien czas — nie jako kara, lecz jako warunek minimalny, by móc rozpocząć proces zdrowienia. To jeden z powodów, dla których psychiatria środowiskowa musi być uważna nie tylko na zasoby środowiska, ale również na jego toksyczność. Środowisko nie jest neutralne: może być czynnikiem ochronnym albo czynnikiem destrukcyjnym.
4. Współpraca z lokalnymi formami pomocy
W tekście pojawia się wątek współpracy z tradycyjnymi uzdrowicielami. To temat dobrze opisany w antropologii medycznej — i warto tu sięgnąć po klasyczną książkę:
E. Fuller Torrey, Czarownicy i psychiatrzy
Torrey wskazuje na to, że systemy leczenia — medyczny, ludowy, rodzinny, religijny — współistnieją i mogą działać synergicznie, jeśli są właściwie zintegrowane. To dokładnie to, o czym mówi Witkowski: psychiatrię trzeba „osadzić” w realnym życiu pacjenta, a nie wyłącznie w gabinecie.
Warto dodać, że gabinet i szpital psychiatryczny nie zawsze sprzyjają diagnozie i leczeniu. W gabinecie pacjent często się mobilizuje, dyssymuluje, prezentuje wersję „najlepszą z możliwych”, co utrudnia dotarcie do istotnych objawów. Z kolei oddział psychiatryczny bywa miejscem przytłaczającym — znam wiele osób, które jako studenci medycyny rozważały psychiatrię jako ścieżkę rozwoju, lecz po pierwszym kontakcie z oddziałem ich entuzjazm całkowicie zgasł. Ja sam, mimo niemałego doświadczenia, kiedy robię obchód po oddziałach psychiatrycznych — jak choćby dziś — czuję ciężar tego miejsca i ulgę, że jestem po drugiej stronie. Trzeba mieć duży dystans by w tym skrajnie odbiegającym od przeciętnego środowisku szpitala psychiatrycznego pozostać sprawnym i efektywnym.
Właśnie dlatego psychiatria środowiskowa łagodzi te ograniczenia. Pozwala zobaczyć pacjenta w jego naturalnym kontekście, w relacjach, w codzienności, w realnych warunkach funkcjonowania. Trzeba przyznać, że w zaleceniach — zwłaszcza w psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej — wskazuje się, że warto (a często należy) obserwować pacjenta w warunkach naturalnych. W skrajnych przypadkach, jak w mutyzmie wybiórczym, jest to wręcz warunek rozpoznania.
Podobnie w ADHD, zaburzeniach ze spektrum autyzmu, zaburzeniach zachowania, zaburzeniach lękowych, zaburzeniach odżywiania czy w prodromach psychozy — gabinet nie pokazuje prawdy, bo pacjent mobilizuje się, maskuje, albo po prostu funkcjonuje inaczej niż w codzienności. Obserwacja środowiskowa to często jedyny sposób, by uchwycić dynamikę objawów, których nie widać ani w gabinecie, ani w szpitalu.
5. Rygor metodologiczny i prostota interwencji
W pełni zgadzam się z akcentem na interwencje krótkoterminowe, o udowodnionej skuteczności, dostępne dla osób bez specjalistycznego wykształcenia. To nie jest „psychiatria minimalistyczna”, lecz psychiatryczna wersja medycyny opartej na faktach. W praktyce klinicznej wielokrotnie widzimy, że najbardziej efektywne są te metody, które są proste, powtarzalne i możliwe do wdrożenia natychmiast, bez konieczności wieloletniego szkolenia czy rozbudowanej infrastruktury.
To podejście jest bliskie logice medycyny ratunkowej: najpierw stabilizacja, potem diagnostyka, a dopiero na końcu — jeśli to konieczne — bardziej złożone interwencje. W psychiatrii oznacza to pracę na poziomie konkretnych objawów, zachowań i funkcji, a nie na poziomie abstrakcyjnych konstrukcji teoretycznych. W tym sensie Patel i jego współpracownicy przywracają psychiatrii elementarną operacyjność: działanie oparte na dowodach, krótkich protokołach, jasnych krokach i obserwowalnych efektach.
Co więcej, prostota interwencji nie oznacza uproszczenia problemu — przeciwnie, wymaga większej precyzji, bo zmusza do odróżnienia tego, co naprawdę działa, od tego, co jest jedynie tradycją, modą lub teoretycznym przyzwyczajeniem. To podejście jest mi szczególnie bliskie, bo dobrze koresponduje z myśleniem o zaburzeniach psychicznych w kategoriach pętli korowo podkorowych: funkcjonalnych układów regulacyjnych, które można modulować prostymi, celowanymi interwencjami, zanim sięgnie się po bardziej złożone narzędzia.
Podsumowanie
Tekst Witkowskiego trafnie diagnozuje problem: psychiatria nie może być wyłącznie systemem klasyfikacji i gabinetów. Musi być systemem środowiskowym, opartym na realnym kontekście życia pacjenta, a nie na abstrakcyjnych kategoriach diagnostycznych.
Warto jednak pamiętać, że psychiatria jako dziedzina dopiero się tworzy — i robi to w tempie bezprecedensowym. Od czasu, kiedy byłem studentem, zmieniła się chyba najbardziej dynamicznie w całej swojej historii. Nie można odbierać jej sukcesów: udaje się dziś przywracać do funkcjonowania osoby, które jeszcze do połowy XX wieku były skazane na życie w instytucjach, na trwałe wyłączone z życia społecznego i zawodowego. Te proporcje zmieniły się radykalnie.
Jednocześnie ewolucja w kierunku psychiatrii środowiskowej otwiera szansę na jeszcze lepsze funkcjonowanie pacjentów — zwłaszcza przy zastosowaniu nowoczesnych narzędzi farmakologicznych i interwencji o udowodnionej skuteczności. Tam, gdzie udaje się współpracować ze środowiskiem pacjenta — rodziną, bliskimi, przyjaciółmi — rokowanie i efekty leczenia są wyraźnie lepsze. Środowisko jest kluczowe by utrzymywać współpracę pacjent – psychiatra.
W praktyce klinicznej często odradzam kierowanie pacjenta do szpitala, mając przekonanie, że hospitalizacja może jedynie pogorszyć jego funkcjonowanie. Oczywiście nie jest to zasada absolutna — bywa, że szpital jest jedyną drogą do rozpoczęcia leczenia lub zapewnienia bezpieczeństwa. Ale w wielu przypadkach to właśnie praca w naturalnym środowisku pacjenta daje największą szansę na trwałą poprawę.